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Neoplasie polmonari - Tipizzazione della malattia - Lineeguida AIOM 2021

La scelta della procedura invasiva più appropriata per la tipizzazione istologica della malattia dipende dalla sede ( centrale o periferica ) del tumore primitivo, dal pattern di crescita rispetto alle vie aeree ( endobronchiale versus peribronchiale ) e dalla eventuale presenza di metastasi linfonodali mediastiniche e/o a distanza.

I tumori centrali, visibili endoscopicamente o localizzati nel 1/3 interno del polmone, vengono tipizzati nella maggioranza dei casi per via broncoscopica, con un rendimento diagnostico complessivo pari al 90%circa.
Se la lesione ha estensione endotracheale / bronchiale, essa viene biopsiata mediante pinze flessibili standard o, in caso di superficie con aspetto estesamente necrotico, con aghi transbronchiali ( TBNA ), che consentano di prelevare materiale in profondità dalla lesione.

Tumori centrali che non abbiano una estensione all’interno della via aerea ( pattern peribronchiale / esofageo ), ma che siano localizzati in prossimità di una via aerea di calibro medio-grande o dell’esofago, possono essere sottoposte a biopsia in real-time per via ecoendoscopica transbronchiale ( EBUS ) o trans-esofagea ( EUS ).

La gestione diagnostica delle lesioni periferiche, non visibili endoscopicamente per definizione, è sicuramente più complessa e variabile, nonostante la disponibilità di metodiche molto sofisticate ( ecografia radiale, navigazione elettromagnetica, navigazione broncoscopica virtuale, core beam CT ) di guida al prelievo broncoscopico.
La presenza del segno radiologico noto come bronchus sign ( espressione di un bronco / bronchiolo, che termina all’interno della lesione periferica ), le dimensioni maggiori di 2 cm, il pattern solido, sono tra i più importanti fattori predittivi positivi del successo dell’approccio broncoscopico.
Il rendimento complessivo della broncoscopia in questo setting, anche utilizzando le più moderne tecnologie di guida al prelievo, è pari al 70% circa, ma con un singolo esame è possibile ottenere anche informazioni stadiative, quali l’esclusione di lesioni centrali sincrone e la stadiazione linfonodale mediastinica, particolarmente importanti nel paziente potenzialmente operabile.

L’approccio transtoracico percutaneo TCguidato ( TTNA ), è sicuramente molto più efficace ( rendimento diagnostico pari a circa il 90% ) di quello endoscopico, a fronte di un rischio di pneumotorace più elevato ( 10%-30% a seconda del calibro dell’ago usato e delle caratteristiche delle lesioni campionate ), specie nelle lesioni molto periferiche, nelle lesioni inferiori a 2 cm, e nelle lesioni prevalentemente o esclusivamente a vetro smerigliato.

La presenza di adenopatie mediastiniche potenzialmente patologiche ( dimensioni maggiori di 1 cm alla TC o PET-TC positive ) offre un target molto vantaggioso per la tipizzazione di malattia in virtù dell’elevato successo diagnostico ( maggiore del 90% ) e del basso tasso di complicanze dell’ecoendoscopia ( EBUS e/o EUS ) in questo setting.

Oltre alle informazioni stadiative nel paziente potenzialmente operabile, l’approccio ecoendoscopico è più vantaggioso nel paziente con malattia avanzata con lesione primitiva periferica, quindi meno facilmente raggiungibile in broncoscopia, e con un rischio di pneumotorace non-trascurabile, quando biopsiata per via percutanea.

Nel paziente con malattia avanzata, infine, l’esame TC e/o PET-TC consente di identificare talora sospette metastasi superficiali ( es. lesioni di parete, linfonodi sovraclaveari, versamento pleurico ), che possono essere campionate in modo efficace e sicuro in controllo ecografico esterno, oltre che in modo più semplice e meno invasivo per il paziente. ( Xagena2021 )

Fonte: Lineeguida AIOM 2021 [ Istituto Superiore di Sanità ]

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